CAFÉ DIARIO, SANTO DOMINGO. – La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprobaron una resolución que implementa un modelo de cápitas diferenciadas, una medida que transforma la forma en que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) reciben los fondos públicos destinados a la atención médica de sus afiliados.
El nuevo esquema asignará recursos proporcionales al nivel de riesgo de cada afiliado, en lugar de un monto uniforme, como ocurre actualmente. De esta manera, las ARS que atiendan a personas con mayores necesidades médicas —como adultos mayores, mujeres en edad reproductiva o pacientes crónicos— recibirán una mayor compensación.
Hasta ahora, todas las ARS recibían una cápita fija mensual por cada afiliado, establecida en RD$1,683.22, sin importar el perfil de salud o la frecuencia de uso de los servicios médicos. Este modelo había incentivado prácticas de selección adversa, donde las aseguradoras preferían captar jóvenes sanos y hombres —de bajo riesgo—, dejando la carga de los pacientes más costosos al Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), la ARS estatal.
“Con este modelo, el sistema dejaría de penalizar el riesgo y comenzaría a recompensar la atención a quienes más lo necesitan. Estamos corrigiendo una distorsión que atenta contra la equidad y la eficiencia del sistema de salud”, explicó el superintendente de SISALRIL, Miguel Ceara Hatton.
La medida busca romper con una lógica empresarial que, durante años, ha generado inequidades en el acceso y calidad de los servicios, al favorecer a los afiliados más saludables y excluir de manera indirecta a los más vulnerables.
Cómo funcionará el nuevo esquema
El modelo de cápitas diferenciadas categorizará a los afiliados según su edad, sexo y condición de salud.
- Un adulto mayor o una mujer embarazada podría representar una cápita de hasta RD$5,000 mensuales.
- Un hombre joven y sano, en cambio, podría generar apenas RD$800.
Este cambio no afectará las cuotas ni los derechos de los afiliados, ya que la redistribución se hará dentro de los mismos fondos del sistema, sin aumentar aportes ni deducciones a trabajadores o empleadores.
Un sistema más justo y sostenible
SISALRIL sostiene que la medida permitirá mejorar la equidad territorial y la eficiencia del gasto en salud, al incentivar la inversión en regiones y poblaciones tradicionalmente desatendidas, donde predominan enfermedades crónicas y envejecimiento.
El modelo también mantiene el principio de libre elección, garantizando que los afiliados puedan escoger su ARS sin riesgo de ser rechazados por su edad o condición médica.
Prácticas de exclusión bajo revisión
Aunque la ley prohíbe explícitamente negar afiliaciones, en la práctica se han documentado barreras administrativas, retrasos en autorizaciones y redes médicas limitadas para ciertos perfiles. SISALRIL considera que estos comportamientos son resultado directo del actual modelo de financiamiento, que no recompensa la atención a pacientes de alto riesgo.
Fundamento legal y técnico
La resolución se apoya en el artículo 169 de la Ley 87-01 de Seguridad Social, que faculta la aplicación de tarifas diferenciadas según el perfil del afiliado.
El diseño técnico del modelo fue elaborado durante más de un año con apoyo de consultores locales e internacionales y en coordinación con las 17 ARS reguladas.
Con la puesta en marcha de este esquema, el sistema de salud dominicano da un paso trascendental hacia la justicia financiera y la equidad sanitaria, marcando un antes y un después en la distribución de los recursos de la seguridad social.
No Comments yet!